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關于實施《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知
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根據《北京市人民政府關于印發<北京市城鄉居民基本醫療保險辦法>的通知》(京政發[2017]29號),和《北京市人力資源和社會保障局印發<北京市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則>的通知》(京人社農合發[2017]250號),整合現行城鎮居民醫保和新農合兩項制度,實現“覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理”六個方面的統一。本市自2018年1月1日起實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

一、 城乡居民医保的覆盖范围

在原城鎮居民基本醫療保險參保範圍(城鄉老年人、勞動年齡內居民和學生兒童)的基礎上,將未參加城鎮職工等基本醫療保險的城鄉居民全部納入,新增:本市戶籍人員的外埠無基本醫療保障配偶;在本市取得《外國人永久居留身份證》,且無其它基本醫療保障的外國籍人員;高層次人才無基本醫療保障的配偶及未成年子女(不區分國籍、戶籍)。以上人員均可參加本市城鄉居民醫保。

二、 定点醫療機構选择

城鄉居民醫保制度統一後,原有新農合定點醫療機構全部納入基本醫療保險定點協議管理,選擇範圍擴展到全市3000余家定點醫院。

參保人員可在全市定點醫療機構範圍內就近選擇3所醫療機構和1所社區衛生服務站(村衛生室)作爲本人的定點醫療機構。A類、中醫、專科定點醫療機構無需選擇。

三、 城乡居民医保缴费时间及缴费标准

城鄉居民基本醫療保險年度爲每年1月1日至12月31日。

集中參保時間:參保人員應于每年9月1日至11月30日一次性繳納城鄉居民基本醫療保險費,自次年的1月1日起享受城鄉居民醫保待遇。

非集中參保時間:

符合當年參保條件的人員,自取得本市戶籍或符合參保條件之日起90日內辦理參保繳費手續的,自參保繳費的當月起享受城鄉居民醫保待遇,享受待遇時間至當年12月31日。

其中,未滿一周歲的新生兒自取得戶籍之日起90日內,由親屬持本人戶口簿、出生證明、新生兒電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續,按繳費標准一次性繳納相應年度的醫療保險費。自出生之日起享受相應年度城鄉居民基本醫療保險待遇,享受待遇時間至當年的12月31日。

符合城鄉居民參保條件但未在規定參保期辦理參保繳費手續的人員,按繳費標准一次性繳納當年醫療保險費,在3個月等待期滿後可享受城鄉居民基本醫療保險待遇,享受待遇時間至當年的12月31日。

2020年城鄉居民醫保集中參保期改爲2019年11月11日-2020年2月29日。2020年1月1日-2月29日辦理參保手續的參保人員,仍可從2020年1月1日起享受待遇。參保手續辦理期間發生的符合醫保基金支付要求的醫療費,參保人可申請手工報銷。學生兒童個人繳費標准爲300元/年。

四、 城乡居民医保保障待遇

參保人員患病時需持本人的社會保障卡到本人定點醫療機構就醫。定點醫療機構應對參保人員的社會保障卡進行實名核驗。任何個人不得僞造、變造、冒用、出借社會保障卡。

參保人員發生的,符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍以及學生兒童補充報銷範圍規定的門(急)診、住院醫療費用,由城鄉居民醫保基金按規定支付。

上年度參保人員在本年度連續參保繳費的可享受門(急)診醫療費用報銷待遇,未連續參保繳費的不享受門(急)診醫療費用報銷待遇。當年符合參保條件且參保繳費的,視爲連續參保繳費。

門(急)診補償待遇(2020年起):

项   目醫院級別
一級及以下二級三級
起付標准100元550元
報銷比例55%50%
最高支付限額4000元

學生兒童住院補償待遇(2020年起):

项   目醫院級別
一級及以下二級三級
起付標准150元400元650元
報銷比例80%78%75%(区属三級78%)
最高支付限額25萬元

下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付範圍:

(一) 应当由公共卫生承担的;

(二) 在非基本医疗保险定点醫療機構就诊的;

(三) 在非本人定点醫療機構就诊的(急诊除外)

(四) 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(五) 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;

(六) 因自杀、自残、酗酒等原因就诊的;

(七) 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的;

(八) 按照国家和本市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付後,有權向第三人追償。

五、 特殊病种保障待遇

患有特殊病種的參保人員按規定辦理備案手續後,特殊病種門診就醫享受住院醫療費用報銷待遇。患有特殊病種的參保人員進行特殊病種門診、住院治療及普通住院治療的,按每個醫療保險年度爲一個結算期。當年辦理特殊病種備案的,自備案後首次就醫之日至本醫療保險年度截止日爲一個結算期。特殊病種類別另行規定。

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